Modelo de los Sistemas Autorreguladores
Desarrollado por Leventhal, Meyer y Nerez, 1980) para el ámbito de la salud. Según este modelo las personas reaccionan ante la enfermedad según representaciones mentales que se han creado previamente de las mismas, y que están plasmadas en el complejo sistema de su memoria. Son creencias que podrían calificarse de «sentido común«. Meyer, Leventhal y Gutman nos hablan de ello en un artículo sobre la hipertensión:
Modelos de Sentido Común de la Enfermedad: el caso de la hipertensión (1985). Para Leventhal y sus colaboradores, igual que para Bandura (1976), las personas somos sistemas autoregulados que afrontan activamente las demandas y oportunidades de su medio social y natural. La forma de enfrentar la enfermedad dependerá de las representaciones mentales que nos hallamos creado, que suelen girar en torno a cuatro aspectos, cuya interrelación forma un esquema: ¿Qué es, en qué consiste? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cuáles sus consecuencias a corto y largo plazo? ¿Cuánto durará? A partir de la respuesta a estas cuatro preguntas se interpreta la enfermedad, se representa en la mente, de forma tal que se le da un significado.
En el estudio de las representaciones mentales que se hacían los pacientes aquejados de hipertensión, Leventhal y sus colaboradores encontraron que, pese a tratarse de una enfermedad asintomática, la hipertensión era percibida por los pacientes en forma de síntomas. De hecho existía una tendencia de los mismos a abandonar el tratamiento de la misma al dejar de percibir dichos síntomas, en especial en la consideración de la hipertensión más como una enfermedad aguda que como una enfermedad crónica.
¿Cómo valoramos las informaciones de salud?
Leventhal y sus colaboradores, con su modelo y con el descubrimiento de esos otros modelos «profanos» o representaciones mentales que formaban los sujetos que participaron en sus seguimientos experimentales, pusieron de manifiesto que incluso una información objetiva de salud puede ser difícil de valorar. El nivel de colesterol, síntomas corporales molestos o dolorosos en zonas vitales como el pecho, inseguridad sobre la capacidad de reconocer adecuadamente los signos de la enfermedad…esta falta de un patrón de valoración adecuado nos llevaría, de acuerdo con la comparación social (Festiger, visto arriba), a buscar en otros la respuesta.
Se han realizado experimentos en los que se ha demostrado nuestra tendencia a considerar las amenazas a nuestra salud menores cuando son compartidas por muchos, lo cual puede conducir a juicios sesgados sobre el peligro real. Un heurístico al que recurrimos es el de considerar que lo inusual de una enfermedad representa una mayor gravedad de la misma (y a la inversa). Tampoco los médicos están libres de este tipo de heurísticos: cuando saben de un paciente que experimenta un síntoma determinado una vez al mes, clasifican el síntoma de indicador de gravedad más habitualmente si lo enmarcan en una enfermedad en la que una vez al mes represente una elevada frecuencia.
Quizás es por ello que dentro de la psicología social de la salud se empiezan a valorar los datos aportados por otras investigaciones que no están enmarcadas en ningún modelo teórico estricto, y entre ellos están los proporcionados por variables como los sesgos cognitivos. Dentro del estudio de los sesgos cognitivos dos de los mayores hitos se dieron en los trabajos realizados por los psicólogos israelíes Daniel Kahneman y Amos Tversky sobre toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y los heurísticos. Su teoría prospectiva, que valió el Nobel (de Economía) al primero en el año 2002 (Tversky falleció prematuramente unos años antes, de cáncer) puso de manifiesto la importancia del marco en el que se encuadran las informaciones en nuestro comportamiento ulterior de elección entre las alternativas presentadas.
Según se nos presente una información en términos de pérdidas o ganancias, costes y beneficios, nos comportamos de una u otra manera, siendo la información presentada la misma en ambos casos. Este “marco teórico” del Enmarcado, como decimos, surge de la Teoría Prospectiva de Kahneman y Tversky (1979), según la cual nuestra evaluación de las pérdidas y de las ganancias es asimétrica, inclinándose una mayor proporción del peso hacia las pérdidas, cuya realización se vive con mayor pesar que bienestar nos produce una ganancia del mismo valor (o importe, si es económica). Las personas prefieren no arriesgar con lo ganado, pero asumen riesgos para evitar las pérdidas. En la salud se ponderan también riesgos, beneficios y pérdidas. Así, según se enmarque una misma información en términos de pérdidas o ganancias se obtendrán unos u otros resultados. Taylor (2010), indica que a la hora de influir en las personas es necesario presentarles la información de forma tal que se enfaticen los aspectos que más pueden moverles a la acción en el sentido deseado. Según sea preciso, por tanto, la información se enmarcará en términos negativos o positivos, es decir, se harán salientes unos u otros.
Hay que contar también con que las personas difieren en su orientación hacia la acción, mientras que otras procuran reducir riesgos. Según se trate de uno u otro tipo de persona el mensaje que se le envíe ha de ser enmarcado en unos términos u otros.
Meyerowitz y Chaiken (1987) pusieron a prueba esta hipótesis en el ámbito de la salud proporcionando información sobre autoexámenes de pecho para la prevención del cáncer de mama. A un grupo de mujeres se la enmarcaron en términos negativos y a otro en términos positivos. Cuatro eses después, y según predice la teoría prospectiva, las mujeres que habían sido informadas con la información enmarcada en negativo resultaron haber tomado la información más en serio y tener una actitud más favorable hacia este tipo de comportamiento de salud. También se han hecho pruebas para test del SIDA y para mamografías con resultados igualmente positivos para los enmarcados negativos. Por otro lado los enmarcados positivos funcionan mejor con comportamientos de prevención como el uso del condón o el cinturón de seguridad.
¿Cómo influyen nuestras emociones en nuestra salud física y mental?
En los modelos formales de Psicología Social que se aplican a la salud, y en los que se crearon específicamente para este ámbito, el miedo es la única reacción emocional que aparece (Teoría de la Motivación Protectora, Rogers, 1975,1983).
Estudios recientes apuntan al papel de variables como el optimismo, la ira, la neuroticidad, la depresión, la autoconciencia, o la inhibición emocional, entre otras como relacionadas con estados de salud.
Con diversos test como el Life Orientation Test (LOT; Scheier y Carver, 1985), Attribution Styles Questionnaire (ASQ; C. Peterson et al, 1982), Content Analysisis of Verbatim Explanation (CAVE; Seligman et al, 1984) se ha intentado medir la disposición al optimismo (LOT) o el estilo de atribuciones (ASQ, CAVE) que distinguen una visión optimista de una pesimista de la vida.
Estudios prospectivos basados en el LOT ponen de manifiesto que la disposición al optimismo de las personas se correlaciona con mejorías de salud en mujeres tras un parto, en hombres 5 años después de una operación coronaria de by-pass, de personas que habían sufrido infartos u operaciones de reemplazamientos de cadera, etc. En general estos estudios ponen de manifiesto que el optimismo predice una menor ansiedad a lo largo del tiempo y una recuperación más rápida de la enfermedad. Por contra, la denominada aceptación realista de las enfermedades (es decir, ponerse en lo peor) predice un menor tiempo de supervivencia a las mismas. Por otro lado un optimista disposicional se halla más dispuesto a adoptar comportamientos saludables.
Por lo que se refiere al tipo de atribuciones que se hacen como medida de un mayor optimismo o pesimismo (ASQ, CAVE) se constata que los pesimistas hacen valoraciones globales, internas y estables de los acontecimientos mientras que los optimistas las hacen específicas, externas e inestables. . Los pesimistas ven las limitaciones y fallos propios (internos) como algo inmodificable o muy difícilmente modificable (estable) y que se traduce en todos los campos de acción (globalmente). Los optimistas atienden más a la contingencia de los hechos y circunstancias (externas y específicas), y ven sus propias capacidades como más flexibles (inestables). Un estudio longitudinal de Peterson, Seligman y Vaillant (1942- 5/1988) con la técnica CAVE reveló que los probandos con un estilo atributivo optimista estaban significativamente mejor de salud 40 años después de sus estudios universitarios que aquellos otros con el estilo pesimista. Parece que los cambios producidos por el optimismo en la salud están mediados por cambios en el sistema neuroinmunológico (Kamen-Siegel, Rodin, Seligman & Dwyer, 1991).
El optimismo puede también ser visto como un sesgo cognitivo. El optimista, al mirar al futuro, ve más probables los acontecimientos y resultados positivos. Taylor y sus colaboradores (1988, 1994) consideran que existen tres»ilusiones positivas», que serían en primer lugar una ilusión sobre uno mismo, de autoengrandecimiento, otra sobre el control sobre los acontecimientos, la ilusión del control (Langer, 1975), y por último la visión excesivamente positiva sobre el futuro, el optimismo, lo que Weinstein (1980, 1989) denomina «optimismo irreal«. Taylor y sus colaboradores (1985) comprobaron cómo las creencias optimistas resultaban adaptativas para pacientes con el VIH. Pero el optimismo irreal puede estar relacionado con bajos niveles de preocupación y conducir, por ejemplo, a reducir el interés en adoptar precauciones (por ejemplo con el uso de preservativos). Taylor y Gollwitzer (1995) sugieren por tanto que aunque el optimismo irreal pueda ser perjudicial en las deliberaciones sobre opciones de salud, resulta muy positivo al implementar decisiones.
Por lo que se refiere a las emociones de ira y hostilidad se han considerado como elementos presentes de forma muy prominente en un patrón de comportamiento conocido como Tipo A, que se corresponde con el de personas competitivas, impacientes, que pelean por sus objetivos presionadas permanentemente por el tiempo, y que, en fin, llevan un estilo de vida hostil. Estas personas parecen sufrir más ataques cardiacos que el resto de la población, aunque según Friedman (1992) la enfermedad cardiaca está más relacionada con los elementos de irascibilidad y hostilidad del patrón Tipo A que con los otros elementos. Hay varios test que pretenden medir estos componentes en psicología (como los hay en el optimismo), pero no hay consenso respecto al concepto mismo de hostilidad. Sea como fuere la correlación existente entre la ira y la hostilidad y la elevación de la presión arterial, del ritmo cardiaco y de la liberación de hormonas del estrés en cada uno de sus episodios, puede llevar a que una elevación de la frecuencia de dichos episodios vuelva crónicos estos niveles elevados, cuya cronicidad se sabe es perjudicial para la salud (Smith, 1992). Experimentalmente se ha comprobado que la hostilidad surge ante estresores sociales más que ante estresores cognitivos (Hardy y Smith, 1988; Smith y Brown 1991; Suárez y Williams, 1989). También prevalece la idea de que los individuos irascibles experimentan el mundo con más estrés que los demás, y reciben menor apoyo social, estando expuestos a una mayor variedad de enfermedades. También, además, pueden optar por estilos de vida poco saludables, bebiendo más alcohol, haciendo menos ejercicio etc.
El estrés, que resultaba ser un fenómeno clave en la interacción exitosa de los organismos con su entorno natural (fomentando reacciones rápidas de lucha o huida), en entornos psicosociales humanos más seguros desde el punto de vista de la supervivencia puede derivar, paradójicamente, en un malestar psíquico permanente, crónico, derivado de una desregulación fisiológica, y en una susceptibilidad a la enfermedad mayor por las interacciones del sistema nervioso simpático y el sistema hormonal del cuerpo con el sistema inmune. Taylor hace una exposición clara de los mecanismos psicofisiológicos del estrés en su artículo de la 5ª Edición del Handbook of Social Psychology (2010), así como de su relación con las emociones y los factores psicosociales. Considera Taylor que una prioridad de la psicología social de la salud es delimitar con claridad que experiencias son estresantes, como influye la personalidad en la susceptibilidad a ellas, y cómo ayudan los procesos grupales a afrontarlo mejor. El caso es que el estrés no es inherente a las situaciones, sino que depende fuertemente en cómo nos aproximamos a ellas y las interpretamos. Si vemos nuestros recursos fisiológico-psicológicos insuficientes para cumplir con las demandas de nuestro medio nos estresamos con mayor facilidad. El estrés depende de cómo encajan las personas en su entorno. Los psicólogos sociales han comprobado que nuestro recurso «adicional» (a los propios, desbordados por las demandas) es la afiliación y búsqueda de apoyo social. Los seres humanos, según investigaciones de la propia Taylor (2000), en lugar de optar por el mecanismo automático de lucha-huida pueden hacerlo por el binomio cuidadosamistad.
Los cuidados están relacionados evolutivamente con la maternidad y la crianza, y se buscan en -y se ofrecen a- los demás por ser esta una forma de reducir la angustia asociada al estrés. La amistad y la afiliación se buscan y se promueven para crear y mantener redes sociales de apoyo.
Somos más vulnerables al estrés si el contexto en el que nos hayamos es central en nuestras vidas, y menos si es periférico (ejemplos de lo primero sería el ámbito laboral y el familiar). También somos susceptibles a estresarnos si la situación en la que nos hallamos es negativa, incontrolable, ambigua e insuperable. En general los cambios en la vida resultan estresantes, pero los que producen mayor angustia y síntomas físicos son los traumáticos, como la muerte de un familiar o un divorcio. Otro punto destacable es la carga de demandas del entorno que uno afronte. El caso paradigmático es el del empleado saturado de trabajo, que no da abasto con él. Puede tender, llegado un punto, a enfermar. Por otro lado el estrés no requiere que estén presentes las situaciones que lo provocan, basta su evocación y anticipación para que se disparen sus mecanismos perjudiciales. No todo el mundo, sin embargo, lo afronta de igual forma, puesto que hay gente más resistente. Salvo niños o ancianos todos podemos soportar cierta carga de estrés en nuestras vidas, y es algo natural que así sea, pero las personas más resistentes, al margen de factores biológicos y de personalidad que puedan influir, y desde un punto de vista estrictamente psicosocial, son aquellas que se desenvuelven en múltiples dominios de actividad.
El afrontamiento del estrés es definido por Taylor como los pensamientos y comportamientos que usan las personas para manejar las demandas internas y externas de las situaciones valoradas como estresantes. Algunas personas están más predispuestas que otras por sus rasgos de personalidad. Tienden a padecer más ansiedad y depresión, esta última vinculada con problemas coronarios (como veíamos arriba en el caso de los individuo de tipo A). En cambio aquellos capaces de suscitar pensamientos positivos tienden a tener una salud mental y física más robusta (lo visto arriba sobre el optimismo). La investigación sobre el yo, o ego, han aportado muchos datos e intervenciones para la comprensión del afrontamiento exitoso. La autoestima, al menos para niveles bajos o tolerables de estrés, parece ser un recurso poderoso de afrontamiento. Pero lo que une a la autoestima a la salud es más su capacidad para crear lazos sociales fuertes. Relacionado con la autoestima hay un agrupamiento de cualidades personales que pueden ser denominadas fortaleza del ego, y que consisten en formalidad, estabilidad emocional, sinceridad y falta de impulsividad. Se ha comprobado que aquellos que tienen una fortaleza del ego de niños tienden a vivir más años. También las personas concienzudas suelen afrontar mejor el estrés y tener mejores hábitos de salud que las no lo son.
El afrontamiento se da en dos niveles: en el primero, centrado en el problema ha de actuarse ante el evento estresante constructivamente, pero a un tiempo, en un segundo nivel, uno debe regular sus propias emociones, que experimenta ante el estresor. La capacidad de resistencia frente al estrés es diferente en las distintas personas, siendo unas capaces de recobrarse fisiológica y psicológicamente del estrés más rápido que otras. La resistencia psicológica permite un paso más rápido y una mayor flexibilidad, por tanto, ante las demandas cambiantes del ambiente. Expresar las emociones por otra parte, parece ser algo positivo para enfrentarse con el estrés. Tiene beneficios cognitivos asociados. Hablar o escribir sobre eventos traumáticos es positivo, porque ayuda a organizar los propios pensamientos, reforzar los propios valores y a dar sentido a lo sucedido. Se trata de una forma emocional de afrontar el estrés. Hablar con otros tiene, además de la ventaja de obtener su apoyo emocional, la de recabar informaciones útiles para afrontar el estrés. También se ha estudiado lo contrario: la represión de las emociones podría conllevar riesgos tan graves como desarrollar un cáncer.
En el afrontamiento de enfermedades crónicas influyen creencias acerca de la causa de la enfermedad (como veíamos más arriba al hablar de la atribución), creencias sobre lo controlable que es la enfermedad:(como veíamos sobre el optimismo) e incluso pueden darse cambios positivos en respuesta a la enfermedad crónica : muchas personas experimentan una especie de catarsis con la enfermedad. La teoría de la adaptación cognitiva, de Taylor, sugiere que tras un a severa amenaza a la salud las personas restauran su función mental elevando su autoestima y estando más en lo que les rodea, siendo más optimistas respecto al futuro y atribuyendo un significado al evento o más en general a la vida. Por último, el apoyo social que puede ser información de apoyo, apoyo instrumental y financiero, además de emocional reduce la ansiedad y promueve la adaptación psicológica a condiciones estresantes o enfermedades crónicas, así como a las enfermedades agudas. Este es asimétrico entre mujeres y hombres, siendo las primeras una fuente primordial de apoyo y afiliación sociales, lo que se aprecia en los matrimonios. También existen diferencias culturales, según la cultura se centre más en los individuos y la interdependencia o en los grupos y las relaciones dentro de ellos. El apoyo social gue unas rutas biológicas, obviamente, en su efecto sobre la salud. La que se aprecia en primer lugar es la de la del estrés, ya que lo reduce. Pero también puede afectar sutilmente a través de otros canales biológicos, como el efecto de la oxitocina disparada por el trato social en la fisiología del organismo. Se ha comprobado empíricamente que las personas con más lazos sociales están menos expuestas a infecciones, aunque paradójicamente su mayor contacto con potenciales portadores les haría más vulnerables (Christakis & Fowler, (2010).
Otros aspectos emocionales importantes, en los que no nos detendremos demasiado, son el grado de neuroticismo (o afectividad negativa) que tenga una persona y su autoconciencia, ambos en la medida en que parecen aumentar la susceptibilidad de la persona respecto a los cambios que se producen en su organismo, más que una predisposición real a enfermar.. .
Un Breve comentario final:
Como señalan Leventhal y sus colaboradores (2008), la psicología social de la salud tendrá éxito en su labor en la medida en que ayude a los individuos a iniciar y mantener comportamientos que mejoren su salud. Debe por ello estar orientada a la práctica, a partir de su bagaje teórico que ha de ponerse de continuo a prueba en ensayos clínicos. Las enfermedades, como hemos visto al principio de este comentario, han pasado de ser, a principios del pasado siglo, agudas e infecciosas a, en la actualidad, crónicas. Así, el trabajo de Leventhal y sus colaboradores (Health Psychology; The Search for Pathways between Behavior and Health, 2008), centrado en exclusiva en el ámbito de las enfermedades crónicas, refleja los cambios de morbilidad y mortalidad y por tanto de foco de atención de una ciencia centrada en la práctica médica. Los psicólogos sociales de la salud se ven presionados por sus colegas médicos para lograr unas intervenciones cada vez más eficaces y , no sólo eso, también eficientes (factibles, de bajo coste). El traslado «a sus residencias» de los pacientes crónicos y, lo que es más importante, el traslado de la responsabilidad sobre su salud, requiere intervenciones que incidan en un modelo de auto-regulación. Por otro lado se deben lograr intervenciones tempranas, intervenciones de prevención y promoción de la salud, dado que gran parte de los problemas de salud actuales, crónicos, tienen un importante factor psicosocial subyacente. Probablemente el sistema de salud y las personas que tienen que decidir a diario que curso de acción tomar en su vida en cuestiones de todo tipo, y entre ellas las de salud, podrían obtener un pequeño empujón (Nudge. Thaler & Sunstein, 2008) por parte de arquitectos de las decisiones. Un arquitecto de las decisiones no es un ser venido de otro planeta ni un tecnócrata racional, es simplemente quien presenta la información a los demás de forma tal que puedan interpretarla fácilmente y del modo más acorde a sus intereses, porque es consciente de nuestras humanas limitaciones y nuestra tendencia a los sesgos, heurísticos y postergaciones, y este papel de arquitecto de las decisiones, le corresponderá en numerosos campos al psicólogo social. Y en estecampo particular de la medicina al Psicólogo Social de la Salud.
